SURAT PERMOHONAN REGISTRASI ULANG STR ATLM

SURAT PERMOHONAN REGISTRASI ULANG 

STR ATLM 

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama	:	....................................................................................
Jenis Kelamin	:	....................................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia	:	....................................................................................
Pendidikan	:	....................................................................................
No KTA PATELKI	:	....................................................................................
Alamat Pekerjaan	:	....................................................................................
		....................................................................................
Alamat Rumah	:	....................................................................................
		....................................................................................
No Telpon/HP	:	....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk registrasi ulang STR ATLM.

 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi.

No	Jenis Berkas	Keterangan	Cheklist
1	STR Lama
2	Sertifikat kompetensi atau sertifikat Profesi (jika ada)
3	Surat keterangan sehat fisik dari dokter pemerintah / dokter yang mempunyai SIP
4	Foto Copy Kartu anggota 3 lembar
5	Foto Copy Ijazah legalisir basah + transkrip nilai 3 lembar
6	FC Sertifikat Sumpah Profesi/ Surat pernyataan mematuhi Kode Etik ATLM + materai 6000
7	Foto berwarna 4x6 sebanyak 5 lembar (resmi, latar belakang merah)
8	Sertifikat kegiatan ilmiah
9	Bukti setor tunai Rp 100.000,- beserta fotocopynya (foto copy 3 lembar)
10	Dokumen bukti lainnya (cth : Surat rekomendasi patelki dan surat keterangan log book)
11	SIP asli

Jakarta,…………………..

Pemohon

(………………………….)

No.KTA…..………………